Mini-vis d’ancrage : l’expertise de l’implantologue au service de l’orthodontiste Le DR GUION EN ACTION
Les dents présentent un ancrage osseux et parodontal qui leurs confèrent un équilibre dans tous les sens de l’espace, si celui-ci est rompu (par exemple par l’application d’une force au-delà de leur seuil d’activation) un mouvement est mis en place et un déplacement est entamé par un jeu de remodelage osseux et ligamentaire.
Ces mouvements, physiologiques ou provoqués, ont pour objectif de rétablir une position d’équilibre, ils peuvent donc s’inscrire dans le cadre d’un plan de traitement orthodontique mais peuvent aussi lui nuire par des mouvements involontaires, iatrogènes.
L’idée principale pour contrer ce dernier phénomène a été d’introduire les TADs (Temporary Anchorage Device) afin de créer un ancrage absolu qui n’existe pas de manière naturelle dans la cavité buccale.
C’est une très bonne démonstration clinique de la troisième loi de Newton qui traduit le principe de l’action-réaction : « à toute action correspond une réaction d’intensité égale et de sens opposé », nous pourrions ajouter que lorsqu’une force de rapprochement est exercée entre deux points, le déplacement d’un point sera d’autant plus grand que l’autre sera fixe.
Certains systèmes comme les implants palatins et les mini plaques ont d’abord été utilisés, leur principe de fonctionnement provient de la découverte du principe d’ostéo-intégration par le Pr Branemark dont a découlé l’utilisation d’implant dentaire afin de remplacer des dents absentes.
Ces dispositifs ne sont plus que très peu utilisé en cabinet, ils ont été supplantés par l’introduction des mini-vis. Elles présentent l’avantage d’être facile à utiliser, très peu inconfortable pour le patient mais aussi très facile à déposer. D’un point de vue orthodontique, elles permettent de répondre à énormément d’indications comme les rétractions du secteur antérieur avec ou sans extractions, les fermetures d’espaces d’extractions, l’intrusion, la correction d’un plan d’occlusion incliné, l’extrusion des canines incluses mais aussi la mésialisation/distalisation de molaires.
Nous verrons à travers ce cas clinique que ce système s’intègre facilement dans notre pratique quotidienne. Les mini-vis nous donnent une grande liberté grâce à leur diversité de longueur et de diamètre, elles peuvent être posés en inter-radiculaire, en vestibulaire, en palatin avec des angles spécifiques en fonction des souhaits de l’orthodontiste tout en respectant l’anatomie.
Cas clinique
Celia est une jeune fille de 15 ans en bonne santé, elle est adressée au cabinet par son orthodontiste, le Dr Blanc. Le traitement orthodontique a pour objectif, entre autres, de mésialer les 37 et 47 afin de combler l’espace crée par l’agénésie des 6. Ici, le Dr Blanc nous questionne sur la possibilité de poser deux mini vis vestibulaires entre la 34 et 35 et entre la 44 et la 45 afin qu’il s’en serve comme d’un ancrage lors de sa traction. Ici, l’ancrage se fera de manière indirecte c’est-à-dire que le dispositif d’ancrage aura pour objectif d’assurer la stabilité de la 35 et 45 et ne subira donc pas directement la force de traction comme c’est le cas dans le cadre d’ancrage direct.
A l’examen clinique et comme c’est souvent le cas chez les jeunes patients en cours de traitement on observe une inflammation gingivale liée à la présence de plaque. Bien que cette inflammation ne contre indique pas la chirurgie, nous réalisons un nettoyage prophylactique et remotivons Celia en l’avertissant des risques liés à une d’hygiène bucco-dentaire insuffisante. La hauteur de gencive kératinisé dans notre zone cible est satisfaisante.
Nous réalisons un examen 3D pour apprécier la position des racines, le volume osseux et les différents obstacles anatomiques de la zone. Nous sommes particulièrement attentifs au structures nerveuses et vasculaires (nerf alvéolaire inférieur, nerf incisif, paquet vasculo-nerveux du foramen grand palatin au maxillaire) mais aussi aux racines dentaires. Au maxillaire, les sinus maxillaires ne constituent pas un obstacle anatomique à la différence des fosses nasales, ils peuvent même être intéressants dans certains cas afin de bénéficier d’un ancrage bi-cortical.
Ici le volume osseux est satisfaisant, la position des foramens mentonniers est postérieure à l’apex des 35 et 45.
L’étude radiologique permet aussi de définir la position, la longueur et le diamètre de la mini-vis.
Nous voyons que sur les deux sites une mini-vis avec une partie travaillante, intra-osseuse, de 10mm semble adaptée à la situation clinique.
Au cabinet les mini-vis sont posés à main levée, des tentatives de réalisation de guides de poses notamment pour foret pilote ont été mises en place mais jusque-là elles sont restées infructueuses.
Types de réalisation « Guide foret pilote »
De plus, dans ce type de chirurgie à l’aveugle un guide peut donner un sentiment de confiance biaisé qui pourra tendre à nous faire forcer et éventuellement amener à une complication. Le sens clinique et l’expérience est donc importante car l’intervention se réalise sans vision directe sur l’os avec pour seuls repères les éléments palpables ou visibles.
La prescription pré-opératoire comporte :
– Un flash d’antibiotique comme la pénicilline à hauteur de 50mg/kg, 1 heure avant l’intervention sans dépasser la dose adulte de 2gr.
– Un antalgique de palier 1 comme le paracétamol à 15mg/kg toutes les 6 heures (ou 60mg/kg/jour). Nous recommandons aux patients de prendre une dose d’antalgique juste avant l’intervention afin qu’il soit directement actif après disparition de l’anesthésie.
– Un bain de bouche et un gel à base de chlorhexidine (Eludril/Elugel), ainsi qu’une brosse à dent post chirurgicale (Inava 6.5/100e). Les recommandations sont ici de réaliser le bain de bouche après chaque brossage durant 3 à 4 jours après l’intervention puis d’appliquer le gel. Un brossage doux peut être repris progressivement avec la brosse à dent post chirurgicale dans les jours suivants.
L’intervention débute par l’application d’un anesthésique topique puis d’une anesthésie para-apicale sur la zone avec rappel lingual (Articaine adrénaline 1/100000).
L’utilisation d’une sonde parodontale à ce stade est intéressante, elle permet de marquer le point d’impact tout en mesurant la hauteur de tissus gingivaux. Le forage est réalisé avec un foret pointeur d’implantologie en guise de foret pilote, ce foret à de nombreux avantages. Il est très agressif ce qui permet de ne pas glisser sur la corticale surtout à la mandibule ou elle est très dense. Ce foret permet seulement de traverser la corticale vestibulaire et de préparer le terrain pour la mini-vis qui se voit libérée de toute contrainte sur sa partie cervicale réduisant considérablement le risque de fracture.
La stabilité de la vis vient de sa partie travaillante et apicale ainsi que du fait qu’elle est entrée en force. Nous optons à ce stade pour deux mini-vis cruciformes de 2mm sur 9mm de long (OV2SL9H1). Nous préférons leur préhension par un mandrin « cloche » plutôt que par un mandrin cruciforme qui n’apporte pas assez de stabilité dans la manipulation.
Elles sont mises en place sur contre angle réducteur à 400 tr/min. La position idéale est un angle de 45° par rapport à la corticale vestibulaire, bien centré entre les deux racines avec une légère angulation mésio-distale pour faire face à la force qui sera appliquée.
Angulation de 45° par rapport à la corticale vestibulaireIdéalement, un angle de quelques degrés peut être donné à la mini-vis afin qu’elle fasse face à la force à laquelle elle va être soumiseUn placement de la mini-vis dans le sens opposé, c’est-à-dire dans la même direction que la force à laquelle elle sera soumise, diminue sa stabilité et expose à une mobilité.
Une fois mise en place un contrôle de serrage peut être réalisé avec une clé dynamométrique d’implantologie ou une clé torque, un test sonore peut aussi être réalisé en tapant délicatement un objet métallique sur la vis, un bruit clair doit être obtenu. Une radiographie post-opératoire est réalisée et les conseils sont donnés.
Nous recommandons aussi à la patiente de se rendre dans les meilleurs délais chez son orthodontiste afin qu’il commence à activer les mini vis.
Un pont de composite est réalisé par l’orthodontiste, qui prend soin de ménager un espace pour le passage de brossettes interdentaires. Nous revoyons alors la patiente afin de lui expliquer les méthodes de nettoyage sur la zone.
