L'Esthétique en Implantologie

Au maxillaire antérieur, l’ostéo-intégration est loin d’être suffisante aujourd’hui pour conclure à un succès implantaire.

La stabilité des tissus mous étant intimement liée à celle de l’os, toute résorption osseuse tardive affectera l’ensemble des tissus qui compose la face et engendrera inévitablement des répercussions au niveau esthétique.

Les facteurs pouvant être à l’origine d’une lyse osseuse tardive sont multiples. En dépit des contradictions entre auteurs, l’exposition de la surface rugueuse au niveau des tissus mous pourrait être un déclencheur à l’origine d’inflammations entraînant une fonte de l’os péri-implantaire.

Il est donc essentiel que l’implant soit conçu de façon à favoriser un réaménagement aussi pérenne que possible de l’environnement tissulaire.

Le positionnement Infra-Crestal de l’implant est une option chirurgicale à même de contenir les risques de  contraintes mécaniques excessives au niveau  de l’os cortical (1) puis de diminuer le risque d’exposition de l’implant, par opposition à un positionnement juxta-crestal (2).

Sur le plan prothétique, ce positionnement sous-cortical de l’implant permet ensuite d’aménager un cône muqueux présentant un profil d’émergence progressif. Il permet aussi une meilleure gestion des espaces occlusaux réduits (2).

Connexion type cône de frottement

En implantologie dite « bone level », les connexions de type cône interne semblent aujourd’hui unanimement reconnues pour leur supériorité vis-à-vis du remodelage tissulaire péri-implantaire, essentielle en implantologie  à visée esthétique.

Cette supériorité serait imputée à leur performance en termes d’herméticité antibactérienne ainsi qu’à leur capacité à bloquer les micromouvements prothétiques (3). Le risque de percolation bactérienne au niveau de l’interface serait ainsi significativement réduit et l’intégrité de l’espace biologique péri-implantaire mieux préservé (4).

L’état de surface SA² est obtenu par sablage suivi d’un double mordançage, certifié ultra-propre par l’académie internationale Clean Implant Foundation basée à Berlin en Allemagne.

A 3 semaines après la pose de l’implant sur beagle, la cicatrisation osseuse montre une ostogénèse de contact. Les pointes des spires de l’implant sont en prise dans l’os de la berge osseuse du site implantaire et de nouvelles trabécules osseuses sont visibles au creux du filets. La spire n’est pas totalement comblée mais la présence de nombreux ostéoblastes et de tissus ostéoïdes indique que la formation osseuse est en cours.

A 12 semaines, le creux des spires est comblé d’un os nouvellement formé. Le remodelage a commencé : L’os primaire est remplacé par des ostéons secondaires ce qui témoigne d’un processus de mutation avancée.

^{Dr C. Bolle. Soft-tissue and marginal bone-adaptation on platform switched implants.with a morse cone connection: a histomorphometric study in dogs. The Intern. J. of Peiod. & Rest. Dent. (2015)}

Profils « concave »

Dans une optique pérennité esthétique, il est essentiel de parvenir à préserver les tables osseuses qui assurent le support de la muqueuse péri-implantaire. Mais inversement, pour réduire le risque d’effets négatifs sur l’os, il est recommandé d’optimiser autant que possible l’épaisseur de muqueuse avec des composants prothétiques adaptés (5).

Vis de cicatrisation & signature biologique

L’architecture du berceau prothétique des restaurations implanto-portées aurait donc une influence directe sur le remodelage osseux.

Ainsi, l’utilisation de des profils étroits semble plus apte à stabiliser l’os sous-jacent (6).  Et la partie supra-osseuse de la prothèse d’usage devra idéalement épouser le profil prothétique conformé par la vis de cicatrisation, sans qu’aucune tension délétère ne soit exercée sur les tissus, afin de préserver l’épaisseur et respecter l’espace biologique (7).

En première intention, la chirurgie implantaire dans le secteur antérieur nécessite que l’approche soit la moins invasive possible. Aussi, lorsque les conditions le permettent, poser un implant dans une alvéole extractionnelle est une technique avantageuse répondant efficacement à cette demande (8):

• Diminution du nombre d’interventions chirurgicales
• Préservation du tissu osseux et l’architecture gingivale (9)
• Amélioration de l’ostéo intégration en bénéficiant du potentiel de cicatrisation de l’alvéole
• Minimisation des étapes de forage et aide à la position de l’implant
• Intégration facilité de la future prothèse lors de la mise en esthétique immédiate
• Effets psychologiques positifs pour le patient pour toutes les raisons précédentes

Toutefois, dans les cas de biotype fin ou moyen, l’expérience montre que la préservation seule des tissus mous ne suffit pas et qu’il peut être nécessaire pour créer un environnement biologiquement stable,  anatomique et esthétique de recourir parallèlement à des greffes.

Il a été démontré que les faux-moignons en zircone sur embase titane apportaient une réponse favorable non seulement sur le plan de l’intégration parodontale mais également sur le plan esthétique (10).

Cette option prothétique est devenue essentielle avec les biotypes fins et transparents. L’usinage par CFAO d’une partie céramique, rapportée ensuite par collage sur une embase titane, va permettre au laboratoire de personnaliser le profil d’émergence du faux-moignon tout en préservant l’intégrité de l’interface prothétique conçue par le fabricant. La base titane usinée par le fabricant d’implant assure le transfert des charges occlusale sur la connexion implantaire conformément au plan de conception industriel et prémunit l’assemblage contre l’effet d’usure par friction.

Le bon positionnement tridimensionnel de l’implant sur le secteur antérieur constitue un élément clef pour obtenir un résultat esthétique satisfaisant. Entre l’anatomie osseuse et les structures environnantes (Ligne de sourire, étiologie, biotype, dents adjacentes, dents antagonistes, projet prothétique, contraintes mécaniques…), les critères sont variables d’un patient à l’autre.

Passer par une planification informatique puis l’impression 3D d’un guide chirurgical peut s’avérer un choix judicieux en termes de plan de traitement. La planification permettra d’ajuster le positionnement 3D de l’implant de manière à ce qu’il soit conforme au projet prothétique mais aussi à ce que l’implant soit le plus performant possible sur le plan de son intégration mécanique, osseuse et parodontale.