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Rigenerazione ossea guidata

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Rispetto agli anni ‘80, il ricorso all’implantologia dentale è molto più diffuso.

Un tempo, il punto di riferimento per il posizionamento dell’impianto era il supporto osseo residuo.

Oggi è la restaurazione protesica a rivestire questo ruolo.

La rigenerazione dell’osso è quindi ormai una necessità.

Le tecniche disponibili continuano a moltiplicarsi e, in particolare, la rigenerazione ossea guidata (GBR) ha conquistato un posto di prim’ordine nell’arsenale terapeutico dei dentisti.

 

La storia della rigenerazione ossea guidata

La rigenerazione ossea guidata nasce dalla parodontologia e dalla tecnica di rigenerazione tissutale guidata (GTR).

Descritto inizialmente da Nyman et al. nel 1980 e nel 1982, il principio biologico alla base della GTR è l’utilizzo di una barriera fisica che consenta la ricolonizzazione delle superfici radicolari da parte delle cellule del legamento parodontale(1), (2), (3).

 

Ispirandosi ai risultati ottenuti da Murray et al. nel 1957, che avevano constatato una rigenerazione ossea all’interno di una gabbietta di plastica introdotta in un difetto di osso iliaco canino(4), nel 1988 Dahlin et al. hanno dimostrato la possibilità di ottenere una rigenerazione ossea attorno a impianti realizzati su tibie di coniglio e ricoperti di membrane di ePTFE (politetrafluoroetilene espanso)(5).

La prima GBR utilizzava una membrana rigida affinché il coagulo di sangue si stabilizzasse e le cellule osteogeniche colonizzassero e rigenerassero lo spazio venutosi a creare, proteggendolo dall’invasione di cellule di tessuto epiteliale e connettivo che cicatrizzano più rapidamente.

 

In seguito, sono stati introdotti biomateriali per supportare la membrana, che non dovendo più essere rigida, è stata sostituita da membrane riassorbibili più versatili.

Di conseguenza, sono nate diverse alternative, come l’utilizzo di viti di osteosintesi simili a “picchetti da tenda” per tenere distante la membrana o ancora l’utilizzo di lame d’osso corticale in guisa di membrane rigide nelle tecniche a tunnel.

 

I principi biologici

La GBR sfrutta una barriera fisica per la ricolonizzazione cellulare

Il concetto di rigenerazione ossea guidata si basa sui seguenti principi(1)

  • conservazione dello spazio necessario alla rigenerazione ossea, che favorisce l’angiogenesi e la formazione d’osso,
  • Conservazione e protezione del coagulo di sangue, fonte stessa della rigenerazione ossea,
  • Creazione di una barriera contro l’invasione di cellule di tessuto connettivo ed epiteliale gengivale, per evitare una competizione cellulare sfavorevole alla mineralizzazione ossea,
  • Suture gengivali ottenute e preservate tramite una buona gestione delle forze postoperatorie soggiacenti.

 

Le indicazioni

Le indicazioni della rigenerazione ossea guidata:

  • presenza di deiscenza o fenestrazione ossea perimplantare,
  • difetti infraossei perimplantari residui,
  • gestione di un sito d’impianto post-estrazione,
  • aumento circoscritto della cresta ossea,
  • gestione dei difetti ossei nei futuri siti d’impianto che impediscono la posa di un impianto o la posa su un asse favorevole dal punto di vista estetico e funzionale della protesi futura.

Tecnica operatoria

  • Incisione,
  • Scollamento del lembo,
  • Preparazione del sitoricevente: decorticalizzazione(1), (2),
  • Posizionamento della membrana nella regione palatale/linguale,
  • Aggiunta del biomateriale,
  • Riposizionamento della membrana e fissaggio (pin, sutura…),
  • Chiusura ermetica del lembo evitando tensioni.

Materiali

BoneGuard®, membrana riassorbibile per rigenerazione ossea guidata

La membrana è la chiave di volta della GBR ed è spesso associata a un materiale di riempimento.

 

Le membrane

Sono di due tipi: riassorbibili e non riassorbibili : 

 

Membrana non riassorbibile:

  • Vantaggi : Proprietà meccaniche significative (non è necessario utilizzare un materiale di riempimento per piccoli difetti), Semplice da manipolare, senza il rischio che si strappi o deteriori.
  • Inconvenienti : Non si ritrae, Semplificazione della procedura chirurgica, Riduzione delle complicanze post-operatorie.

 

Membrana riassorbibile:

  • Vantaggi : Tempo di deposito del materiale,  Forti rischi di complicanze in caso di esposizione.
  • Inconvenienti : Nessun controllo della funzione barriera, Possibili interferenze tra il riassorbimento e la cicatrizzazione, Necessità di utilizzare un biomateriale per sostenere la membrana.

 

I biomateriali

I biomateriali per la rigenerazione ossea guidata sono diversi:

 

Autotrapianto : Innesto osseo ottenuto dal ricevente

  • Vantaggi : Innesto osteogenico, Nessun rischio di infezione o rigetto.
  • Inconvenienti : Necessità di un secondo sito d’intervento, Intervento più lungo, Postumi operatori più pesanti per il paziente, Quantità di innesti limitata, Qualità dell’osso prelevato relativa.

 

Allotrapianto : Innesto osseo ottenuto da individuo della stessa specie del ricevente

  • Vantaggi : Un solo sito d’intervento, Durata dell’intervento ridotta, Quantità di innesti illimitata, Proprietà osteoconduttive di qualità.
  • Inconvenienti : Nessuna proprietà osteogenica, Quadro normativo diverso rispetto ai dispositivi medici.

 

Xenotrapianto : Innesto osseo ottenuto da individuo di specie diversa dal ricevente

  • Vantaggi : Un solo sito d’intervento, Durata dell’intervento ridotta, Quantità di innesti illimitata, Dispositivo medico
  • Inconvenienti : Nessuna proprietà osteogenica, Innesti difficili da rimodellare.

 

Sintetico: Innesto osseo di origine sintetica prodotto in laboratorio

  • Vantaggi : Un solo sito d’intervento, Durata dell’intervento ridotta, Quantità di innesti illimitata, Dispositivo medico, Prezzo conveniente.
  • Inconvenienti : Nessuna proprietà osteogenica, Risultati difficilmente prevedibili.

 

I fattori di successo

Con qualsiasi tipo di membrana e biomateriale, il successo dell’intervento dipende principalmente dai tre fattori seguenti :

  • una buona preparazione e il sanguinamento del sito ricevente,
  • l’immobilità totale della zona (fissaggio della membrana),
  • l’impermeabilità delle suture.
(1) Nyman S, Karring T, Lindhe J, Planten S. Healing following implantation of periodontitis affected roots into gingival connective tissue. J Clin Periodontol 1980 7: 394401
(2) Nyman S, Gottlow J, Karring T, Lindhe J. The regenerative potential of the periodontal ligament. An experimental study in the monkey. J Clin Periodontol 1982a 9: 257-265
(3) Nyman S, Lindhe J, Karring T, Ryander H. New attachment following surgical treatment of human periodontal disease. J Clin Periodontol. 1982b 9: 290-296
(4) Murray G, Holden R, Roachlau W. Experimental and clinical study of new growth of bone in a cavity. Ann J Surg 1957 95: 385-387
(5) Dahlin C., Lindhe A., Sennerby L., LEKHOLM U., Nyman S., Generation of new bone around titanium implants using a membrane technique : an experimental study in rabbits. Int. J. Oral Maxillofac. Implants. 1898 ; 4 : 19-25
(6) Buser et al. Localized ridge augmentation using guided bone regeneration. Surgical procedure in the Maxilla. Int J Periodontics Restorative Dent 1993; 13: 29-45
(7) Lundgren AK, Lundgren D,Hammerle CH, Nyman S, Sennerby L. Influence of decortication of the donor bone on guided bone augmentation. An experimental study in the rabbit skull bone. Clin Oral Implants Res 2000;11:99-106
(8) Nishimura I, Shimizu Y, Ooya K. Effects of cortical bone perforation on experimental guided bone regeneration. Clin Oral Implants Res 2004;15:293-300


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